Накуцване при дете

Накуцването при дете и/или отказ да проходи винаги ни притеснява. Накуцването при дете никога не е нормално. Тя може да бъде причинена от много неща, понякога от нещо незначително, като контузия. Най-честата причина за накуцване при малки деца е фрактура. Когато обаче няма видима травма или анамнеза за падане и удар, понякога се причинява от сериозна инфекция. Макар и рядък, той може да бъде причинен от тумор.

Куцането е рефлекс, който при млади и стари се дължи на едно – болка в единия или двата крака. Така е и при децата. Има няколко категории причини за болезнения крайник:

• Травма

• Различни вродени заболявания, които са неоткрити или нелекувани – дисплазия на тазобедрена става, вродена деформация на стъпалата, по рождение скъсени кости на долните крайници.

• Широка група болести на развитието – между тях са и описани и не толкова състояния като болестта на Пертес; изкривявания, настъпващи във физиологичния растеж на бедрената глава; растежни увреди в костните центрове.

• Туморни заболявания, каквито, макар и рядко, се срещат при децата – по-често доброкачествени, но и ма и случаи на злокачествени, засягащи костта.

Най-често родителите се тревожат от накуцването на детето и това ги води при лекаря.

Причината едно дете да накуцва може да е и безобидна – неудобни обувки, а може и да застрашава живота (костен тумор) в случай, че проблемът се открие късно.

Ориентир за откриването на причината за болката е възрастта на детето.

До 3 години най-чести са проявите на дисплазия на тазобедрената става и различни форми на нарушение на растежа на костите, даващи различия в дължината на долните крайници.

В следващата възрастова група – ювенилна (4-10 години) обикновено се развиват проблемни състояни в тазобедрената става, които най-често са резултат от възпалителен процес или нарушения в кръвоснабдяването.
Третата възрастова група – адулесцентна (11-16 години) съвпада с с пубертетния растеж – хормонален, физически, функционален. При нея могат да се изявят различни костни болки в областта на пети, ходила, колена.
Родителят трябва да наблюдава проблемът на детето и да е наясно с неговата давност. Важно е дали болката нараства, намалява или е непроменена. Много често сме свидетели на нелекуване продължително време поради създаден навик или в случаи, в които детето имитира сполучливо куцащи хора.
По-големите деца показват мястото на болката, което помага за уточняване на диагнозата. Нерядко локализацията на болката лъже. Често , например, една тазобедрена става може да даде фалшива болка, която се проявява в областта на съответното коляно. Малките деца не могат да посочат източника на болка и тук е ролята на родителя, който да каже дали детето върви или не прави опити да стане като предпочита да пълзи.
Много често в практиката на ортопеда се среща растежната болка – широко понятие, което се поставя като окончателна диагноза след отхвърляне на другите, по-сериозни диагнози.
Характерно за растежните болки е двустранността, предимно нощна проява като през деня детето много рядко се оплаква от болка или куца.
Правилно поставената диагноза „растежна болка“ не е сериозен проблем, освен че нарушава съня на детето и родителите. Не се изискват специални тестове, особено, когато детето е в нормална кондиция, храни се нормално и не куца. В този случай най-добрите мерки за премахване на проблема са растягащи гимнастики и масажи на долните крайници, даването на популярни сиропи за температура, които имат обезболяващ ефект и убеждаване на родителите в безвредността на проблема.
Ако по преценка на родителите болката засяга трайно само единия крайник, когато причинява накуцване през деня и спира детето от игра, състоянието изисква задълбочаване. Правят се кръвни изследвания, където се търси ставна (ревматична) активност и при наличието й се търси помощта на детски ревматолог.

Преходен (транзиторен) синовит на тазобедрената става

Най-честата причина за накуцване при децата и/или отказа да стъпват е преходен (транзиторен) синовит на тазобедрената става е най-честата причина за болка в тази област в детска възраст. Касае се за възпалителен процес, обхващащ най-вътрешният слой на ставната капсула-синовиалната обвивка. Процесът е почти винаги едностранен. Изключение са случаите на ангажиране и на двете тазобедрени стави. Заболяването засяга предимно момчета във възрастовата група от 3 до 10 години.

Етиологията на заболяването не е напълно уточнена. Понякога транзиторният синовит се предхожда от инфекция на дихателните пътища. Въпреки това, заболяването не отговаря на критериите за реактивен артрит и се разглежда като самостоятелна нозологична еденица. В други случаи, предразполагащ фактор може да бъде прекарана лека травма в тазобедрената област.

Транзиторният синовит на тазобедрената става настъпва остро с болка и ограничаване на движенията в засегнатата става. Симптоматиката може да е степенно проявена от лек дискомфорт до невъзможност за натоварване на ставата и крайника. Симптомите се задържат около седмица.

Характерна е внезапната поява на болка. Тя трудно се локализира от детето. Възможно е най-силно болката да се усеща в ингвиналната гънка, бедрото, дори в коляното. Детето има затруднения в ходенето, накуцва или променя походката си. Наблюдава се ограничаване или загуба на вътрешно ротационните движения в ставата. Симптомите са по-силно изразени след ставане от сън.

Кръвните изследвания и рентгенографията не показват патологични изменения. Заболяването се диагностицира чрез ултразвуково изследване на засегнатата тазобедрена става, което обективно доказва наличието на излив. Прогнозата е благоприятна. След преминаването на симптомите не се наблюдава остатъчна анатомична и/или функционална патология.

Важна от клинична гледна точка е диференциалната диагноза на транзиторния синовит на тазобедрената става. В нея влизат асептичната некроза на бедрената глава (болест на Пертес), някои тумори, инфекциозни ставни заболявания и други. Например, при лека болка и слаб възпалителен процес в ставата (липса на излив) при транзиторен синовит е възможно и ултразвуковото изследване да не демонстрира патологията.

В тези случаи трябва да се мисли и за болестта на Пертес, която също не може да се докаже лабораторно и инструментално в самото начало. Тогава се назначават нестероидни противовъзпалителни медикаменти за болката, осигурява се покой на крайника и задължително се определя дата за контролен преглед за проследяване на състоянието на ставата.

В 80% от случаите транзиторният синовит на тазобедрената става се изявява еднократно в живота. В останалите случаи рецидивира-един или няколко пъти до края на пубертета. Медикаметозно лечение не винаги се назначава, но покоят на засегнатия крайник е задължителен.

Други причини за накуцване при децата и/или отказа да стъпват могат да са:

• Остеомиелитът е инфекция на костта. Обикновено се случва близо до краищата на костите, близо до растежната плоча.

• Пренатоварване (свръхтренировки) са често срещани при активни юноши. Стресови фрактури на стъпалото, пателофеморални ставни проблеми и болестта на Осгуд-Шлатер са примери за синдроми на пренатоварване

• Болестта на Лег-Калве-Пертес обикновено засяга момчета на възраст между пет и десет. Нарича се още остеонекроза и аваскуларна некроза на тазобедрената става. Буквално означава смърт на костите. Топката на тазобедрената става умира, защото е прекъснато кръвоснабдяването. Когато това се случи, главата на бедрената кост и ацетабулумът ще променят формите си за една до три години. Топката на бедрената кост ще изравнява. Този проблем с бедрата често се пропуска в началото. Често неправилно се диагностицира като синовит на тазобедрената става.

• Епифизиолиза (Slipped Capital Femoral Epiphysis) е подхлъзване на растежната плоча на топката на тазобедрената става. Обикновено се случва при затлъстели, по-големи деца.

• Туморите в костите са рядкост при деца. Саркома на Юинг е раков тумор, който започва в костта. По-често тумор, открит в костта, е от рак някъде другаде в тялото. Известно е, че невробластома и левкемия причиняват разрушаване на костите.

• Ревматоидният артрит е автоимунно заболяване. Може да засегне децата. Когато го прави, се нарича юношески ревматоиден артрит. Ако не се лекува, той може да унищожи синовиума на ставите, причинявайки деформация, болка и загуба на подвижност.

• Невромускулната болест като мускулна дистрофия или други генетични проблеми също може да причини накуцване.

• Проблеми с гърба, апендицит или други проблеми в корема или таза могат да причинят накуцване, обикновено при по-големи деца.

Симптоми

Освен че детето накуцва или изобщо не ходи, могат да се появят и други симптоми.

Подуване или зачервяване в близост до ставата често означава инфекция или възпаление. Треската или втрисането също могат да означават инфекция. Нежността на определена зона може да бъде подозрителна за фрактура.

Преходният синовит често се случва след настинка или вирусна инфекция.

Диагноза

Поставянето на диагноза може да бъде трудно. Не е изненадващо, че може да изисква повече от една оценка от повече от един лекар. В много случаи са необходими лабораторни изследвания и образни тестове (рентгенови лъчи), за да се постави правилната диагноза.

Детският ортопед трябва да направи обстойна анамнеза и физически преглед.
Важно е да знаете дали накуцването е започнало внезапно или не. Важно е да се определи дали е имало контузия или падане. Повтарящата се или напрегната дейност също може да е причина за накуцването. Също е много важно ортопеда да знае дали вашето дете е имало скорошно заболяване, като настинка или стрептокок.

Детският ортопед трябва внималтелно да изследва кожата и ставите на детето ви. Той търси неща като порязвания, мехури, обриви, ухапвания от насекоми, подуване на ставите и деформация на костите. Обхватът на движение на ставите също може да бъде оценен.

Тъй като фрактурите са най-честата причина за накуцване при деца, в повечето случаи се правят рентгенови лъчи. При малки деца се препоръчват рентгенови лъчи на таза, бедрата и/или долната част на краката по преценка на ортопеда.

Магнитният резонанс (ЯМР) може да се използва по преценка на ортопеда за диагностика. MRI машината използва магнитни вълни, а не рентгенови лъчи, за да покаже меките тъкани на тялото. Най-добре е да се оцени нараняването и туморите на меките тъкани. Тестът може да изисква използването на багрило в IV. Обаче може да се наложи да имат седация или упойка, за да лежат спокойни.

Може да се използва и компютърна томография (КТ). Най-добре е за оценка на проблеми с костите. Обикновено се толерира от децата, обаче ги излага на радиация и затова се изпозвша рядко

Ултразвукът е метод на избор и на практика се използва често . Ултразвукът на тазобедрената става може да покаже остеомиелит, септичен артрит, преходен синовит и болест на Legg-Calvé-Perthes.

Лабораторните изследвания могат да помогнат в диагнозата. При наличие на възпаление и инфекция, степента на утаяване на еритроцитите (ESR) и С-реактивен протеин се увеличават, както и левкоцитите, Могат да се правят и други лабораторни тестове, като ревматоиден фактор, тестове на сърпови клетки и тестове за лаймска болест и др.

Ако се подозира ставна или костна инфекция може да се наложи биопсия. В ставата или костта се поставя игла и част от течността се отстранява и се изследва. В случай на инфекция бактериите, причиняващи инфекцията, могат да бъдат определени и след това може да бъде избрано подходящо антибиотично лечение.

Лечение

Повечето от причините за накуцването могат да бъдат лекувани без операция. Повечето деца реагират добре на терапията и възобновяват нормалното ходене без дългосрочни проблеми.

Синдромите на пренатоварването изискват почивка от активност. Стресовите фрактури и Osgood-Schlatter обикновено реагират добре на прекратяване на дейността, която ги е причинила. Обикновено се насърчават упражнения като плуване за поддържане на кондиция. Проблемите с пателофеморалните стави обикновено реагират на физическа терапия и подсилване на мускулатурата.

Преходният синовит обикновено реагира на противовъзпалителни лекарства и почивка. Симптомите обикновено се подобряват след 10 дни с евентуално връщане към активност.

В случай на инфекция обикновено се изискват шест седмици венозни (IV) антибиотици. Понякога антибиотиците, приети през устата, могат да бъдат ефективни вместо толкова дълъг период от IV антибиотици. Детето ви може да се наложи да бъде в болницата в началото няколко дни. Понякога е необходима операция за източване на зоната, която е заразена.

Препращането към лекар, който е специализиран в артрит, ще бъде необходимо, ако детето ви е диагностицирано с ревматоиден артрит.

Хирургия

Хирургичното лечение се предлага само при тежки диагнози като епифизиолиза на бедрената глава, пертес и тумори в костите

При болки и отказ на детето да стъпва задължително се консултирайте с мене за уточняване на диагнозата.

ЗА ЗАПИСВАНЕ НА ЧАС

Д-р Василис Фурлакис

Ортопед-Травматолог, Спортна Медицина

Специалист Детски Ортопед, Специалист по дестко развитие