ОСТЕОХОНДРОЗИ-ЗАБОЛЯВАНИЯ НА РАСТЕЖА

Какво представлява остеохондрозата?

Преди всичко искам да уточня че под термин астеохондроза някой мои колеги пишат диагноза асептична остеонекроза – която е друг медицински термин на остеохондрозата- без да обясняват подробно характеристиката на съответно заболяване, която е благоприятна в повечето случай, и това стресира и паникъосва родителите.

В тази статия ще опитам да обясня подробно почти всички видове остеохондрози при деца и юноши и родителите трябва да знаят че изпозлвания термин: асептична остеонекроза не е застрашаващ, нито изхода на остеохондрозите водят до хирургично лечение, а че те са заболявания на растежа които с правилното лечение (което в повечето случай е покой ) се лекуват с растежа без последици за децата им.

Към остеохондрозата се отнасят група дегенеративни заболявания, засягащи ставния хрущял и нормалното костно формиране, наблюдавани с различна локализация предимно при деца и младежи в хода на интензивен растеж. Причината за това е все още незавършеният костен растеж. Рискови фактори за настъпване на остеохондроза са:

-Интензивен и мускулен растеж, несъответстващ на костната зрялост.
-Активно спортуващи деца. При тях рисковият фактор се разглежда като повтаряне на травматизма.
-Автоимунни заболявания

ОСТЕОХОНДРОЗИТЕ СА СЛЕДНИТЕ:

1. Остеохондроза на пателата – Sinding-Larsen-Johansson syndrome

2.Юношеска остеохондроза на таза

3.Юношеска остеохондроза на бедрената глава [Legg-Calve-Perthes]

4.Ювенилна остеохондроза на главичката на раменната кост [Panner]

5.Ювенилна остеохондроза на главата на раменната кост [Haas]

6. Ювенилна остеохондроза на дисталната епифиза на лакътната кост [Burns]

7. Ювенилна остеохондроза на главата на лъчевата кост [Brailsford]

8.Ювенилна остеохондроза os lunatum [Kienblock]

9.Ювенилна остеохондроза на главите на метакарпалните кости [Mauclaire]

10. Ювенилна остеохондроза на клавикулата [ Friedrich ] и на стернума.

11.Ювенилна остеохондроза на пателата -Първична, на тялото на пателата [Kohler], на apex patellae [Sinding-Larsen]

12. Ювенилна остеохондроза калканеуса [Sever]

13. Ювенилна остеохондроза талуса [Diaz]

14. Ювенилна остеохондроза ос навикуларе тарзи [Köhler]

15. Ювенилна остеохондроза външна тибиална апофиза

16. Ювенилна остеохондроза [Haglung]

17. Ювенилна остеохондроза на втора метатарзална кост [Freiberg]

18. Ювенилна остеохондроза на пета метатарзална кост [Iselin]

19. Болестта на Fritz-König – Osteochondritis dissecans (König disease)

20. Ювенилна остеохондроза на проксималната епифиза на тибията [Blount

21. Ювенилна остеохондроза на tuberositas tibiae [Osgood-Schlatter]

ОСТЕОХОНДРОЗИ НА ГОРНИЯ КРАЙНИК:

1.Ювенилна остеохондроза на раменната кост
Асептична некроза в областта на раменната кост се определя като ювенилна остеохондроза на раменната кост. Раменната кост е част от костите на горния крайник. Това е заболяване, което се среща предимно в ранна възраст. Към тази рубрика спадат остеохондроза (юношеска):

1.на главичката на раменната кост [Panner]
2.на главата на раменната кост [Haas]

Основна патоанатомична характеристика за възникване на ювенилна остеохондроза на раменната кост се дължи на нарушаване кръвоснабдяването на костта, което води до нарушена осификация с последваща некроза. По-късно може да настъпи и повторно възпаление на костта.

Ювенилна остеохондроза на caput humeri (главата на раменната кост) е описана за първи път от Haas и представлява една от най-рядко наблюдаваните.Клиничната картина се състои от болка в засегнатата раменна кост и нарушени движения в раменната става.

Болест на Panner е ювенилна остеохондроза на capitulum humeri (главичката на раменната кост). Обичайна възраст, при която протича заболяването е от 5 до 8 години. Винаги в анамнезата се съобщава за лека травма на ставата. Клиничната картина се характеризира с болка в лакътната става при екстремни движения в крайните степени на флексия и екстензия. Болки се установяват и при натиск върху capitulum humeri.

Остеохондрозата (асептична некроза) на раменната кост има следната етиологична характеристика:

-Инфекциозни заболявания като СПИН, Сифилис и други
-Автоимунни заболявания като — Лупус еритематодес, Ювенилен дерматомиозит и други
-Злоупотрепа със стероидни препарати
-Травма
-Патологично състояние на съдовете, изхранващи раменната кост
-Хемоглобинопатии — Съпровидно-клетъчна анемия
-Болести на натрупването — Болест на Гоше

Първоначалните нарушения в костта нямат клинична изява. Остеохондрозата ангажира костните епифизи. Поради смутеното кръвоснабдяване настъпва регионална некроза, която обхваща съдовете, хрущялната тъкан, последващо разпростиране към съседната епифиза. По-късно се наблюдава пролиферация на хрущялните клетки и ремоделиране на костта.

Клиничната симптоматика при ювенилна остеохондроза на раменната кост се изразява с:

-Болка, включително нощна болка
-Oграниченост на движенията
-Локален оток

Спрямо Cruess заболяването преминава през 5 стадия.

I клас — нормални рентгенологични данни. Но се наблюдават промени при изследване с ядрено-магнитен резонанс.
II клас — Установяват се начални склеротични изменения.
III клас — Налични субхонрални фрактури. Визуализират се като “знак на полумесец”
IV клас — Наличие на костно “сплескване”, което е резултат нарушената структура на костта. Наличие на фрагменти и свободни тела.
V клас — Наличие на дегенеративни промени

Страданието има продължителност от 1 до 3 години. Рентгенологично се наблюдава характерен стадии на фрагментация, при който настъпва разстройство на спонгиозната структура. В крайния стадии capitulum humeri е склерозиран и деформиран.

Диагнозата ювенилна остеохондроза на раменната кост се поставя след снемане на подробна анамнеза, осъществяване на щателен физикален преглед и извършване на някои лабораторни и образни изследвания, като рентгенография, магнитен резонанс, компютърна томография и други.

Лечението на ювенилна остеохондроза на раменната кост е главно консервативно и се осъществява от специалист детски ортопед. Рехабилитацията и физикалната терапия играят основна роля за бързото възстановяване на болните.

Лечението на заболяването е комплексно — медикаментозно и немедикаментозно.

Консервативната терапия включва:

-Обучение на пациента
-Ограничаване на рисковите фактори
-Избягване на натоварване на рамото
-Физиотерапия и кинезитерапия
-Медикаментозно лечение с нестероидни противовъзпалителни средства, кортикостероиди
-Отбременяващи гипсови превръзки с мобилизация на ставата и физиотерапия (йонофореза)
При неуспех на консервативните методи на лечение рядко но може да се предприеме и хирургична интервенция. 

2.Ювенилна остеохондроза на лъчевата и лакътната кост 

Ювенилна остеохондроза на лъчевата и лакътната кост представлява състояние, което се характеризира с наличие на асептична некроза. Тя се дължи на нарушаване на регионалното кръвообращение с последваща костна деструкция. Буквален превод от гръцки (necros) означава смърт. В случая некрозата се разглежда необратима локална клетъчна деструкция с последваща тъканна дисфункция. Наличието на допълните клетъчна пролиферация не възстановява първоначалната костна структура, а води до ремоделиране на коста.

Рубриката “ювенилна остеохондроза на лъчевата и лакътната кост” разглежда oстеохондроза (юношеска):

1.на дисталната епифиза на лакътната кост [Burns]
2.на главата на лъчевата кост [Brailsford]
 

Заболяването се наблюдава сравнително рядко, предимно при активно спортуващи юноши. Значително по-често се среща при момчета, отколкото при момичета. От една страна това се дължи на интензивният костен растеж, а от друга на по-високата честота на уличен и спортен травматизъм при момчетата. Неблагоприятен ефект има и системният прием на стероидни препарати, наркотични вещества и алкохол. Обичайно се съобщава травма в анамнезата.

Причините за възникване на ювенилна остеохондроза на лъчевата и лакътната кост не са напълно изяснени, но се предполага:

-Участието на някои генетични фактори
-Травма и посттравматични усложнения
-Аномалии на съдовата система, изхранваща os radii и os ulnae
-Тромбоза на съдовете, изхранващи костите на предмишницата
-Вродени костни аномалии
-Остеомиелит
-Костна туберкулоза

Симптоматиката при ювенилна остеохондроза на лъчевата и лакътната кост се изявява с:

-Болка при досег и движения в ръката особено ротация
-Оток
-Усещане за слабост в ръката
-Ограничен обем на движения

В по-късна възраст съществува риск от артрозен процес.

Диагнозата ювенилна остеохондроза на лъчевата и лакътната кост се уповава на анамнестични данни, извършване на щателен физикален преглед, тълкуване на лабораторни данни, анализ на образни изследвания, катоЍ: Рентгенография, Ядрено-магнитен резонанс, Компютърна томография

Лечението на ювенилна остеохондроза на лъчевата и лакътната кост може да бъде консервативно. При ранните стадии се прилага продължителна отбременяваща ставата имобилизация. Преустановяване на вредните навици. Спазване на терапевтични препоръки и режими. Не се допуска излишно натоварване на предмишницата. Окупиране на болевата симптоматика чрез приемане или локално третиране с нестероидни противовъзпалителни средства попреценка на лекуващия лекар.

При неефективност на консервативната терапия се препоръчва хирургична интервенция.

4.Ювенилна остеохондроза на ръката

Дегенеративни изменения на костите на ръката в юношеска възраст се определят като ювенилна остеохондроза на ръката.

Заболяването се характеризира с нарушение на тъканната перфузия и последваща асептична некроза. Остеохондроза (юношеска):

1.на os lunatum [Kienblock]
2.на главите на метакарпалните кости [Mauclaire]

Заболяването е рядко срещано и се наблюдава предимно в млади индивиди.

В етиопатогенезата на ювенилна остеохондроза на ръката се дискутират предимно механичното пренатоварване на ставите и травми.

Болест на Kienblock е рядко заболяване, но с голям процент на инвалидизация. Заболяването представлява ювенилна остеохондроза на os lunatum (ос лунатум). Os lunatum е най-проксималната кост от костите на китката, част от костите на горния крайник. Болестта е описана през 1910 година от д-р Robert Kienbock.

Най-честите предразполагащи фактори за възникване ювенилна остеохондроза на os lunatum са:

-Счупванията в областта на китката, дланта и пръстите.
-Аномалии в съдовете, изхранващи костите на китката.
-Вродени аномалии на костите на китката и ръката.
-Автоимунни заболявания като лупус еритематодес.
-Пациенти с детска церебрална парализа. Взаимовръзката между тези две заболявания все още не е изяснена, но статистическите анализи посочват, че ювенилна остеохондроза на os lunatum се среща около 9,4 % при пациенти с церебрална парализа.
Не се изключва и многофакторна етиология за възникване на болест на Kienblock.

Симптомите, които се съобщават при остеонекроза на os lunatum при ювенилна остеохондроза на ръката са:

-Болка в китката
-Намалена подвижност
-Оток
-Скованост
Диагностиката на болестта Kienbock се базира на клинични, параклинични данни, както и образни методи на диагностика като ехография, компютърна томография и рентгенография. Първата рентгенологична класификация при болест на Kienbock е представена от David Lichtman през 1977 година.

-Етап I — Нормален рентгенография.
-Етап II — Склероза на os lunatum без колапс. Частично нарушената просветляемост на рентгенографията показва леки костни изменения.
-Етап III-A — Костни нарушения и фрагментация.
-Етап III-Б — Лунен колапс и фрагментация и частично ангажиране на os scaphoideum.
-Етап IV — Установяване на артритни промени.

Ювенилна остеохондроза на главата на метакарпалните кости (болест на Mauclaire) е част от ювенилна остеохондроза на ръката. Болест на Mauclaire представлява асептична некроза на метакарпалните кости. Некротичните изменения ангажират главата на метакарпалните кости. Първото описание на болестта е направена през 1927 година. Заболяването се наблюдава във възрастова граница от 13 до 18 години.

Етиологията на болест на Mauclaire е подобна на тази, характерна за ювенилна остеохондроза на ръката, а именно:

-Травми
-Съдови аномалии
-Автоимунни заболявания
-Неконтролируем прием на стероиди
Подобно на болестта на Kienbock, ювенилна остеохондроза на главата на метакарпалните кости, клинично се изявява с болева симптоматика, оток и намалена подвижност. Нарушени са фините движения на пръстите.

Диагнозата се уповава на клинични данни за карпална нестабилност. Болезнена контрактура, като болките се усилват при воларна флексия. Прилагат се лабораторни изследвания. Визуализиращи диагностични методи са ехография, компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс. 

При рентгенография на костите на ръката се установява:

-Сплескване на главите на метакарпалните
-Разширяване на ставното пространство
-Признаци на деформиране
-Признаци на остеоартрит
-Остеохондни фрагменти и периостит с кортикално удебеляване на метафизите
Лечението на ювенилна остеохондроза на ръката може да бъде консервативно. Нехирургични методи на лечение са:

-Покой на ръката
-Физиотерапия — физиотерапевтът може да обучи пациента как да използва ръката си щадящо при ежедневните дейности
-Прием на противовъзпалителни медикаменти
При неефективност се препоръчва хирургична интервенция.

4.Ювенилна остеохондроза на клавикулата и епифизата на стерналната кост.

Точната причина за възникване на остеонекроза не е напълно изяснена, но се предполага наличието на:

-Предхождащи травми, особено в гръдно-ключичната става
-Съдови аномалии
-Аномалии в костната структура, включително и на гръден кош (например Pectus carinatum)
-Злокачествено новообразувание на кости и ставни хрущяли
-Костни метастази
-Сифилис
-Сарком на Ewing
-Автоимунни заболявания 
-Нарушения в стерно-клавикуларното съчленение.
Някой автори представляват описаните случаи на остеонекроза след остеомалация, остеомиелит, болест на Хочкин, туберкулоза.

За патогенеза на болестта при юноши се приема наличието на микротравматични увреждания на клавикулата с последващо нарушение на кръвообращението и настъпването на невъзпалителна некроза.

Клиничната картина на заболяването се характеризира с поява на болка в засегната кост, която може да бъде постоянна или да се проявява само при движение. Освен това е възможно да се наблюдават зачервяване, подуване в засегнатия участък. При повечето болни движенията в засегнатия крайник са ограничени.

При 10 годишно клинично проучване на “Department of Diagnostic Radiology, Municipal Hospital, University of Aarhus, Denmark” са анализирани 266 клинични случая, като съвсем малка част от тях са при юноши. Част от тази статистическа констелация е следната:

Продължителност на симптомите — в повечето случаи давността на симптомите е от 1 до 3 месеца, но при някои пациенти персистират до 96 месеца.
Период на проследяемост — варира в рамките на няколко години.
Остеонекрозата се наблюдава предимно при дясната клавикула или и при двете, но рядко ангажира единствено лявата клавикула.
Диагностиката на заболяването се поставя въз основа на анамнестичните данни, съпоставени към възрастта на пациента. Провежда се детайлен физикален преглед, прилагат се параклинични и инструментални методи. Рентгенография, компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс служат за визуализиране на костните изменения при клавикулата и стернума.

Тъй като заболяванията от рубриката “друга ювенилна остеохондроза на горния крайник” са изключителна рядкост все още не са съставени рентгенологични критерии за диагностика. В едни от случаите рентгенологичните белези наподобяват тези на остеомиелит, в други на туберкулоза, а в трети на костни тумори.

Лечението може да бъде консервативно или хирургично

ОСТЕОХОНДРОЗИ НА ДОЛНИЯ КРАЙНИК:

1.Ювенилна остеохондроза на пателата

Невъзпалителна некроза на пателата (колянното капаче) при юноши в медицинската литература е назована като ювенилна остеохондроза на пателата. Пателата (лат. Patella) е колянното капаче, което е част от костите на долния крайник. Първичните центрове са отговорни за надлъжния растеж на костите, а вторичните – за удебеляването на костта. Пателата се формира около деветата седмица на ембрионалния живот като хрущялна маса. Първичната осификация възниква между 3 и 6 години, а вторичните центрове се появяват в ранното юношество и се затварят в ранна възраст.

Ювенилна остеохондроза на пателата представлява състояние, което се характеризира с настъпване на асептична некроза на пателата, дължаща се на нарушено кръвоснабдяване на костта.

Остеохондроза (юношеска):

1.Първична, на тялото на пателата [Kohler]
2.Вторична, на apex patellae [Sinding-Larsen]

Етиопатогенезата на ювенилна остеохондроза на пателата разглежда състояния, като:

-Увреждания на капачката (пателата)
-Счупване на пателата
-Изкълчването на коляното капаче, включително изкълчването на коляното капаче при спортисти
-Аномалии в съдовете, изхранващи долния крайник
-Възпалителни заболявания на костите на долния крайник или предаване на възпалителен процес по съседство
-Прием на стероидни препарати
-Многофакторна етиология
-Ускорен костен растеж
-Увеличена маса на мускулните групи на долния крайник (при спортисти)
Най-често пусков патогенетичен механизъм е травматичното увреждане.

Ювенилна остеохондроза на пателата представлява състояние, което се характеризира с настъпване на самоограничаваща се асептична некроза на пателата, дължаща се на нарушено кръвоснабдяване на костта. Настъпва смущение в еднохондралната осификация, засягащо или първичните, или вторичните центрове за осификация. Нарушеният нормален растеж се следва от ремоделиране коста и нарушена анатомична функция.

Асептична некроза на вторичния осификационен център е известно още като болест на Sinding-Larsen. Среща се още под наименованията болест на Sinding-Larsen-Johansson или болест на Larsen-Johansson. Тя е значително по-често срещана от болест на Kohler. Установена е пряка взаимовръзка с болестта на Osgood-Schlatter и детска церебрална парализа. Ювенилна остеохондроза на пателата при болест на Sinding-Larsen се наблюдава при юноши във възрастовия диапазон 10-14 години. Първите клинични случаи са описани през двамата независими един от друг лекари — норвежкият лекар д-р Christian Magnus Falsen Sinding-Larsen и шведският лекар д-р Sven Christian Johansson в периода 1920 — 1922 година. Болестта ангажира долният полюс на колянното капаче.

Болест на Kohler е изключително рядко. Описани са 4 клинични случая при деца между 5 и 6 години. Болните са съобщили за двустранна болка в предната част на коляното. И при четирите клинични случая на ювенилна остеохондроза на първичния пателарен център липсва анамнеза травма.

Клиничната симптоматика манифестира с болков синдром, който датира около 2 седмици преди търсенето на медицинска консултация. Пациентите съобщават още за:

-Оток в областта на коляното
-Зачервена кожа
-Локално повишена температура
-Скованост в колянната става
-Затруднено ходене
Родителите забелязват, че при стоене, ходене и игра, децата заемат щадящи коляното положение с цел ограничаване на болката. 

Диагнозата ювенилна остеохондроза на пателата се поставя след снемане на подробна анамнеза и осъществяване на щателен физикален преглед. Извършват се още някои лабораторни и образни изследвания, като рентгенография, ядрено-магнитен резонанс и компютърна томография за установяване локализацията и тежестта на уврежданията. При параклиничните изследвания няма промени. Спрямо степенна на костното нарушение, рентгенографията може да бъде нормална или да се визуализира костна фрагментация, дори и склероза на първичните осификационни центрове.

В диференциално – диагностичен план се разглеждат:

-Osgood-Schlatter disease
-Синдром на “скачащото коляно”
-Синдром на бипартиалната патела — синдром, характеризиращ се с наличие на допълнителен (трети) осификационнен център
-Бурсит в областта на коляното при спортистите
Терапевтичното поведение при ювенилна остеохондроза на пателата може да бъде консервативно или по-рядко хирургично.

Тъй като асептичната некроза на колянното капаче е самоограничаващо се заболяване, без лечение в кратък период от време болестния процес затихва и симптоматиката отшумява. В този случай терапия не е необходима. Правилен двигателен режим и щадене на движенията облекчава болковия синдром и отока. При силно изявена и дълго персистираща болка могат да се прилагат:

-Нестероидни противовъзпалителни средства — пер ос или локално
-Аналгетици
-Компреси с лед за ограничаване на отока
-Имобилизация на засегнатия крайник
Рядко се налага хирургична интервенция.

2.Ювенилна остеохондроза на тибия и фибула

Нарушена осификация на костните центрове на тибия и фибула при юноши се означава като ювенилна остеохондроза на тибия и фибула. В тази рубрика се разглежда остеохондроза (юношеска):

1.на проксималната епифиза на тибията [Blount] – tibia vara
2.на tuberositas tibiae [Osgood-Schlatter]

Болестта на Osgood-Schlatter представлява ювенилна остеохондроза на tuberositas tibiae. В други случаи е известна като апофизит на тибиалната туберкула. Болестта се характеризира с болезнено възпаление на залавното място на пателарното сухожилие за туберозитас тибие на голямата пищялната кост, под колянното капаче.

Големият пищял (от латински tibia) е съставна част от костите на долния крайник. Тибията има форма на тристранна призма, като на предната и част има силно изразена грапавина (tuberositas tibia), към която се прикрепва голямата връзка с капачето. Tuberositas tibiae се развива от един езиковиден израстък на горната епифиза или това може да стане от втори център, изхождащ от диафизата. Травматичната сепарация се наблюдава във възрастта между 16 и 18 години, докато асептичната некроза се наблюдава много по-рано. Вторичният осификационен център (апофизата на tuberositas tibia) при момичета се развива около 10-12 им годишнина, а при момчета при 12-14. Тази възраст на костно развитие е ключова за етиопатогенезата на болестта на Osgood-Schlatter при ювенилна остеохондроза на тибия и фибула.

За първи път,през 1903 година, болест на Osgood-Schlatter е публикувана в реновирани медицински списания. Тя е описана от двама независими един от друг лекари. Това са американският лекар д-р Robert Bayley Osgood и неговият европейски колега д-р Carl B. Schlatter. Първоначално се е допускало, че това е една проста травматична сепарация на tuberositas tibiae. По-късно се установило стадиен процес с характерни патологоанатомични промени със собствен клиничен ход.

Етиопатогенезата на заболяването не е напълно известна. Според някои автори възпалителните изменения се дължат на:

-Интензивно израстване на четириглавия бедрен мускул, което изпреварва сливането на апофизата с тибията. Тази етиология е характерна за активно спортуващи деца, в ранния етап на юношеството.
-Слабост при свързването на косто-сухожият комплекс.
-Ранна юношеска възраст 10-12 им годишнина, а при момчета при 12-14.
-Мъжки пол
-Интензивна физическа дейност, включително болестта на Осгут-Шлатер при спортисти
-Интензивен растеж на опорно-двигателния апарат

Симптоматичната манифестация болестта на Osgood-Schlatter при ювенилна остеохондроза на тибия и фибула е следната:

1.Болните най-напред се оплакват от болки след продължително ходене и игра.
2.Забелязва се оток
3.Установява се деформация върху tuberositas tibiae
4.Болките се засилват при пълна екстензия, а също така и при пълна флексия

Диагностицирането на заболяването започва след подробна анамнеза снета по данни на болния, както и от неговите близки. Лекарят извършва детайлен физикален преглед. Акцент на физикалния преглед е колянната област. При палпация на tuberositas tibia се пациентът съобщава за силна рязка болка.

Освен физикалния преглед за правилното диагностициране на остеохондроза на tuberositas tibiae се прилагат параклинични и инструментални изследвания, като рентгенография, ехография, компютърна томография, а при необходимост и ядрено-магнитен резонанс.

При рентгенография се визуализират характерни костни изменения:

В острата фаза на болестта се установява оток на меките тъкани със загуба на остри ръбове на пателарното сухожилие са най-ранните признаци.
След 3-4 седмици от началото на болестта се визуализира костна фрагментация в областта на tuberositas tibia.
При ултразвуково изследване се констатира: Оток на меките тъкани. Нарушения в центъра на осификация. Удебеляване на дисталното сухожилие на пателата. Периферен бурсит (незадължително)
Ядрено-магнитният резонанс е вискоспецифичен диагностичен метод. Методът позволява да се установи нарушения на костния ъгъл спрямо наличието на мастната подложка на Hoffa, както и изменения в костния мозък.

Диференциално – диагностично трябва да се изключи:

-Ювенилна остеохондроза на пателата
-Бурсит в областта на коляното при спортистите
-Остеомиелит
-Туберкулоза на костите на долния крайник
-Костни кисти
-Костни тумори и метастази

Болестта има самоограничаващ се ход. Клинично проучване констатира, че при 90% от пациентите в рамките на една година от началото на клиничната манифестация, болките утихват и клиничното състояние се подобрява.

Установява се ефективността от консервативната терапия, включваща:

-Пациентът не трябва да натоварва крака, спортните активности се прекратяват или се намаля интензитетът им спрямо състоянието на болния.
-Прилагат се студени компреси от лед. По този начин ще се редуцира отока. Препоръчително се три пъти на ден по 10-15 мин. По този начин ще се редуцира отока.
-Компресивни превръзки и/или патела брейс
-Медикаментозната терапия включва прием на нестероидни противовъзпалителни.
-Масажът спомага за разтягането на мускулите и подобрява оросяването им. Но не трябва да прилага директен масаж върху tuberositas tibia, тъй като това може да влоши симптомите.
Описват се две късни компликации на заболяването — висока патела в резултат на проксимално изместване на сепарираната апофиза и ранно затваряне на предната част на проксималната тибиална фуга — причина за развитие на genu recurvatum.
При някой случай при неефективност на консервативната терапия се предприема хирургична интервенция.

Остеохондроза на проксималната епифиза на тибията е известна като болест на Blount. Ювенилна остеохондроза на тибия и фибула при болест на Blount представлява нарушение на костния растеж, вследствие на което костта се извива дъгообразно навътре и ротира навътре. Тази форма на ювенилна остеохондроза на тибия и фибула е известна още като tibia vara. Болестта е описана от американския хирург Walter Putnam Blount, но също се среща и като Mau-Nilsonne синдром. Причина за това, че в същия период от време д-р C. Mau and д-р H. Nilsonne публикуват клинични случаи на остеохондроза на проксималната епифиза на тибията.

Болестта на Blount се среща под две форми — едната се наблюдава при деца в ранно юношество, а другата в късния етап. При първата форма етиопатогенезата разглежда деформации на бедрената кост и ранно прохождане на децата, а втората форма предимно със затлъстяване. Към етиологичното развитие на болестта се причисляват още генетични фактори, екологични и социални. В настоящо време много автори приемат многофакторната етиология.

Начало на патогенетичничт прогрес на болестта се приема компресия на проксималната метафиза, а пищяла и последваща промяна на костното образуване. Като резултат влиянието на компресивните сили (например затлъстяване при деца) води до несиметричен растеж на тибията и деформирането на коста като tibia vara. Хистопатологични промени се наблюдават из цялата кост, но най-изявени са по медиалната и част.

Естествената история на болестта на Blount води до необратими патологични промени, които клинично се презентират с:

-Видима деформация на подбедрицата
-Ограничена двигателна дейност
-Болевия синдром
=”In-toeing” — състояние, характеризиращо се неестевена ротация на долните крайници при ходене. Родителите забелязват, че детето им докато ходи или бяга, ротира крайниците си навътре, вместо да стъпва правилно — напред

Терапевтичното поведение е спрямо клиничния стадий на болестта. При малки деца може да се приложи консервативно лечение, което се изразява с:

-Имобилизация на крайника
-Носенето на специфични ортопедични наколенки
-Физиотерапевтични мероприятия
При напреднал ход на болестта консервативните методи са неефективни. Необходима е хирургична интервенция.

3.Юношеска остеохондроза на костите на стъпалото.

Заболявания категоризирани към юношеска остеохондроза на костите на стъпалото са на:

1.калканеуса [Sever]
2.талуса [Diaz]
3.ос навикуларе тарзи [Köhler]
4.външна тибиална апофиза [Haglung] 5.Втора метатарзална кост [Freiberg] 6.Пета метатарзална кост [Iselin]

Ювенилна остеохондроза на калканеуса е известна още като болестта на Sever. Болестта при юношите представлява апофизит на калканеуса. Апофизите са участъци от костта, които служат за залавно място на сухожилия и ставни връзки. Най-ранните описания на болестта са от 1912 година. Асептичната некроза на калканеуса е наречена на името на своя откривател американския ортопед д-р James Warren Sever, като е публикувана през 1940 в “The Principles of Orthopaedic Surgery”.

Петната кост (от латински calcaneus) е проксимална задноходилна кост, съставна част от костите на долния крайник. Основна функция на калканеуса е стабилизиране на стоежа и походката. За задната стена на петната кост се прикрепва ахилесовото сухожилие (на латински Tendo calcaneus). Чрез Ахилесово сухожилие се осъществява свързването на мускулите на подбедрицата към петната кост. Те са част от мускулите на долния крайник. При мускулна контракция посредством Ахилесовото сухожилие настъпва планатарна флексия, тоест възможност ходилото да се движи.

Точните причини за възникване на юношеска остеохондроза на костите на стъпалото не са напълно установени, но се предполага, че заболяването е свързано с някои генетични дефекти и предхождащи травми.

Етиологична справка на заболяването посочва, че тя е често срещана при интензивно спортуващи деца в началото на пубертета. През този период децата растат най-активно. Осификационното ядро на апофизата завършва растежа си на 14 години. Предимно се засягат момчета между 8 и 16 – годишна възраст. Понякога растежа на петната кост изпреварва тази на мускулите на ходилото и сухожилията. Това несъответствие в растежа на анатомичните структури на ходилото се следва от анормално притискане на епифизата. При натоварване на ахилесовото сухожилие допълнително се притиска апофизата на калканеуса. Тези патогенетични изменения клинично се изявяват с:

-Болков синдром
-Оток
-Ограничена физическа дейност
Болестният процес обикновено се наблюдава двустранно. Клиничната симптоматика на болест на Sever при юношеска остеохондроза на костите на стъпалото персистира от няколко седмици до няколко месеца. Болковият синдром се задълбочава при физическа активност.

Диагнозата ювенилна остеохондроза на петната кост се поставя въз основа на клинични, параклинични и инструментални изследвания. При физикален преглед се установява палпаторна болезненост и болка при движение на пръстите на ходилото.

Лечението на ювенилна остеохондроза на петната кост [Sever], може да бъде консервативно или хирургично. В острия стадий лечението трябва да се проведе с гипсова имобилизация, като ходилото е в лек еквинизъм, за да се редуцира тегленето на m. gastrocnemius. Консервативното лечение включва още:

-Обучение на пациента относно щадящото поведение при движение на крайника
-Прилагане на компресивни превръзки
-При силно изявен болков синдром прием на нестероидни противовъзпалителни средства или аналгетици
-Физиотерапевтично лечение
-Препоръчително е младите дами да избягват носенето на обувки с платформи или висок ток
Заболяването е със самоограничаващ се ход. След започвана на консервативната терапия симптоматиката отшумява за в рамките за няколко месеца.

Рубриката “юношеска остеохондроза на костите на стъпалото” разглежда още юношеска остеохондроза на талуса. Болестта в медицинската литература се среща и със синонимните названия:

-Остеонекроза на талуса
-Болест на Diaz
-Болест на Mouchet, предимно в руската литература

Скочната кост (от латински Talus) е проксимална задноходилна кост. Тя се състои от тяло, шийка и глава. Тялото има ставна повърхност, която е подобна на макара. Тя служи за съчленяване с костите на подбедрицата. Предната повърхност на главата има ставна повърхност, която служи за свързване с ладиевидната кост. Чрез долната си повърхност талуса се свързва с петната кост, тоест проксималната редица на задноходилните кости талуса се разполага върху петната кост.

Първият клиничен случай е описан от френския лекар д-р Albert Mouchet през 1914 година.

Етиологията на болестта не е изяснена. Рискови фактори за възникване на болестта са:

-Аномалии в костното развитие
-Ранно прохождане на децата — компресия на недоразвити анатомични структури на ходилото.
-Микротравми
-Болест на Sever
През 1926 година д-р Albert Mouchet установява и пряка взаимовръзка между асептична некроза на талуса и асиметрична деформация на костите на долния крайник. Състоянието е наречено болест на Trevor. Консервативните терапевтични методи не се отличава от тези при болестта на Sever.

Остеохондроза на ос навикуларе тарзи е повече известна като болест на Köhler. Първите данни за болестта са от немския рентгенолог д-р Alban Köhler през 1908 година. Ладиевидната кост (от латински Os Naviculare) спада към дисталната редица на костите на ходилото. Посредством чрез вдъбнатина в проксималната си част се свързва с талуса.

Етиопатогенезата съвпада с тази на останалите асептични некрози.

Честотата на болестта на Köhler в човешката популация не надвишава 2%. Статистическите анализи посочват, че ос навикуларе тарзи се среща предимно при момчета във възрастта между 3 и 8 години, като в 30% е двустранно. Болестта на Köhler симптоматично манифестира с:

-Болки при натоварване, локализирани в средната част на ходилото
-Видим оток върху проекционното място на os naviculare pedis
-Постоянен дискомфорт
-Ограничен обем от движения

Диагностиката се уповава на анамнестични данни, щателен физикален преглед. Прилагат се инструментални изследвания к, ато:Ултразвуково изследванеРентгенография, Компютърна томография, Ядрено-магнитен резонанс
Рентгенологично се визуализира фрагментация и сплескване в предно — задна посока на os naviculare.

Интересен факт е, че през 2010 година медицинският журнал на “American Medical Association” съобщи, че египетският фараон Тутанкамон е страдал от болестта на Köhler.

Лечението на заболяването е консервативно, с добре моделиран гипс. При нелекуваните болни артрозният процес е неизбежен.

Ювенилна остеохондроза на външна тибиална апофиза е позната като болест на Haglung. Болестта представлява асептична некроза на външна тибиална апофиза там, където се намира ахилесовото сухожилие. Често се образуват бурсити между сухожилието и костта.

Основен етиопатогенетичен компонент е локалната компресия върху ахилесовото сухожилие, например от носенето на неудобни обувки.

Клиничната изява на ювенилна остеохондроза на външна тибиална апофиза е следната:

-Силни, локални болки
-Наличие на бурсити
-Локален кожен еритем
Заболяването се диагностицира въз основа на данни от анамнезата и физикален преглед. Рядко се прилагат инструментални изследвания.

Предноходилните кости (на латински ossa metatarsi s.metatarsalia) са пет на брой, имат тристенно призматична форма и на тях се различава глава (caput ossis metatarsi), основа (basis ossis metatasi) и тяло (corpus ossis metatarsi). От предноходилните кости най-голям диаметър е първата, а най-дълга е втората. Останалите кости са по-късни и с по-малък диаметър.

Втора метатарзална кост [Freiberg]
Асептична некроза на втората метатарзална кост е известна като болест на Freiberg. Болестта се дефинира като остеонекроза на главата на метакарпалната кост. Освен втората метатарзална кост могат и да се засегнат третата и четвъртата.

През 1918 година болестта е описана от д-р Alfred H. Freiberg при шест млади жени със сходна етиология и клинична симптоматика.

Етиопатогенезата на болестта започва с травматично увреждане, поставящо началото на дегенеративен процес. Нарушава се кръвоснабдяването на коста, включително епифизите, вследствие, на което настъпва асептична некроза на метатарзалната кост. Като резултат нормалната коста структура се нарушава. Установява се частично фрагментиране на ставната повърхност и последващо ремоделиране. Към етиологията на болестта се причисляват още:

Вродени аномалии на предноходилните кости
Нарушения на съдовата система — често се установяват аномалии в микросъдовете, намиращи се вътреставната капсула на метакарпалните кости
Автоимунни заболявания като — ювенилен дерматомиозит или лупус еритематозус
Захарен диабет
Болестта на Freiberg се среща по-често при жени, отколкото при мъже. Съотношението жени: мъже е 1:5. Болестният процес ангажира предимно единият крак, но 10 % от всички диагностицирани случаи е билатерално ангажиране.

Болестта на Freiberg клинично се изявява:

-Болков синдром — болката е най-силно изразена в предната част на главата на метатарзалната кост. Интензитетът и се увеличава при носене на неудобни обувки или обувки на висок ток
-Оточен синдром
-Ограничен диапазон от движения
-Образуване на мазоли на ниво на метатарзалните кости -Нехармонична походка, често налагаща почивка при продължително ходене

При ранните рентгенологични признаци на остеохондроза на втората метатарзална кост се визуализират сплескване на метатарзалната кост, образуване на костни кисти и разширяване на метатарзофалангелната ставна връзка.

За дългоперсистиращ болестен процес свидетелстват признаците на късните рентгенологични признаци, а именно:

-Костни фрагменти
-Кортикално задебеляване
Рентгенологичните изменения могат да се класифицират три стадия:

I — сплескване на caput ossis metatarsi и намалена субхондрална коста плътност
II — склероза на caput ossis metatarsi, фрагментация, деформация и наличие на кортикално задебеляване
III — установяване на остеоартроза
Терапевтичното поведение е спрямо клиничния стадий на болестта. Лечението може да бъде консервативно или хирургично. Необходимо е пациентът да спазва хигиенно – двигателен режим. Прилага се имобилизация на ходилото. Болевият синдром в острата фаза на заболяването се овладява с прием на нестероидни противовъзпалителни медикаменти. При неефективност на консервативните методи се предприема хирургична ексцизия на метатарзалната кост.

Остеохондроза на петата метатарзална кост е известна като болест на Iselin. Болестта представлява апофизит латералната страна (външната) на петата метатарзална кост. Болестта на Iselin се наблюдава при физически активни деца във възрастовия диапазон 10-14 години. В този възрастов период опорно-двигателната система все още не е завършила своето развитие и костните структури са силно податливи на механични влияния.

Начало на болестния ход се поставя от множеството тракции на сухожилието на peroneus brevis, част от мускулите на долния крайник. Интензивни тракции за кратък период от време оказват силно въздейстие върху петата метатарзална кост. Затова етиопатогенезата на болестта обсъжда предимно активно спортуващи юноши. 

Болестният процес клинично се презентира с:

-Болка по външната част на ходилото, която се увеличава при спортна активност. Родителите установяват, че детето им ходи “накриво”. В действителност детето стъпва от външната страна на ходилото и по този начин се облекчава болката.
-Подуване на ходилото
-Зачервяване на кожата
Болестта на Iselin при юношеска остеохондроза на предния отдел на стъпалото се диагностицира въз основа на клиничните, параклиничните и инструментални изследвания. При рентгенография на заболяването се визуализират костни фрагменти.

Консервативното терапевтично поведение включва:

-Преустановяване на спортните дейности
-Имобилизиране на ходилото
-Прилагане на компресия с лед по няколко пъти на ден за по 10 минути
-Масаж на мускулите на подбедрицата, част от мускулите на долния крайник
При спазване на препоръките болките отшумяват до 12 седмици. Приема се, че болестта е излекувана, когато липсва на болка при покой, ходене или спортуване и се възстановява двигателния обем.

Юношеска остеохондроза на бедрената глава [Legg-Calve-Perthes]

Заболяване, което се развива предимно в детската възраст, при което се наблюдава разстройство на хрущялната и костната генеза, следствие на нарушаване кръвоснабдяване на главата на тазобедрената става, а по-късно настъпва и обездвижване на ставата.

Наблюдават се смущения в кръвоснабдяването на бедрената глава от различни етиологични причини. Като настъпва нарушения в изхранването и некроза на хрущялната и костната тъкан.

Причините за развитието на болестта на Пертес са следните:

• Травматични причини – травмата предизвиква запушване на кръвоностните съдове, кръвоснабдяващи даден участък и той изпада в некроза.
• Инфекциозни причини – Счита се, че заболяването започва след отзвучало инфекциозно страдание и в някои случаи са открити стафилококи.
• Ендокринни причини
• Метаболитни нарушения
• Емболична теория – има се предвид поява на емболи,които запушват кръвоностните съдове кръвоснабдяващи даден участък от бедрената глава.

Юношеска остеохондроза на бедрената глава [Legg-Calve-Perthes] в началото се развива незабележимо, бавно и коварно. Оплакванията са слаби и непостоянни болки, на които не се обръща достатъчно внимание. Постепенно болките се усилват при натоватване и децата започват да куцат. Оплакват се от лесна уморяемост. Оплакванията се появяват при пълно клинично здраве и могат да изчезнат за 1-2 месеца и отново да се появят. Често детето оплаквайки се от болки в тазобедрените стави посочва коляното (тъй като болката се разпространява по съответния нерв). И от тук следва,че ако не се открият патологични промени в коляното да се насочи вниманието към тазобедрените стави. При прегледа може да се установи затруднения в сгъването и отвеждането на тазобедрената става, която се открива със симптома на Томас. Установява се по-късно отслабване на седалищната и бедрената мускулатура. Наблюдава се ограничена и болезнено отвеждане и външна ротация на тазобедрената става. В много напреднали стадии болките се увеличават и движенията се ограничават. Появява се скъсяване на крайника.

Освен клиничното изследване се прилага и рентгеново изследване – което дава много ценна информация. В началните стадии има раздалечаване главата на бедренната кост от ацетабуларната ямка (симптом на Валденщриом), и костно разреждане на страничните части на главата (симптом на Ferund). В началният стадии се получава незначително сплескване на бедрената глава. В разгара се наблюдава поява на костни кисти, скъсяване и разширяване на бедрената шийка, фрагментиране на ядрото на бедрената глава. За определен терапевтичен план се използва следната класификация:

1 група – Засегната е само предната част на бедрената глава. Прогнозата по отношение запазване на сферичността на главата е много добра.

1. група – Не кръвоснабденият участък е уплътнен, но встрани от него има здрави участъци,които осъществяват колатерално кръвообращение и предпазват главата на бедрената кост от некроза. Прогнозата е сравнително добра особено в ранна детска възраст.
2. група – Около 2/3 от главата на бедрената кост е засегната. Липсва странична запазена костна колона. Има метафизарни промени и плочката на разтежа е неравна. Има нарушение в кръвоснабдяването на бедрената глава в голям участък. Прогнозата е лоша по отношение запазване сферичността на главата и центража и.
3. група – Епифизата е засегната тотално, метафизата е кистозна, плочката на разтежа е засегната. Прогнозата е лоша.

Лечението на юношеска остеохондроза на бедрената глава [Legg-Calve-Perthes] цели запазване на бедрената глава от деформация и запазване на епифизарната хрущялна пластинка. Това се постига чрез продължително отбременяване на ставата като се използват специални шини, апаратът на Томас, но недостатъците са, че трябва продължително време (1-2 години) да бъде имобилизирана ставата. Съвременните хирургични методи създават възможност за скъсяване на лечебния период. Правят се реваскуларизиращи операции (подобряване на колатералното кръвооросяване на ставата), но в една или друга степен с напредване на възрастта се развива коксартроза. Прогнозата зависи от ранната диагноза и адекватното проведено лечение

Остеохондроза на гръбначни прешлени:

Болеста на Calve: Наблюдава се в ранна детска възраст. Болестта на Calve е остеохондороза, засягаща тялото на прешлена. Във връзка със смутеното кръвоснабдяване. Настъпва некроза и смачкване на прешлена, намаляване на размерите му неколкократно. Това води до кифоза. Могат да бъдат засегнати един или повече прешлени. Водещи сред оплакванията са болките в гърба. Образните изследвания, показват данни, различни от тези при болестта на Scheuermann. Лечението е консервативно.

Относно причината за възникването на тези заболявания има все още неизяснени въпроси. Обсъжда се ролята на токсични, инфекциозни, метаболитни фактори, както и тази на остра или хронична травматизация, системни физически натоварвания, но и не се пренебрегва индивидуалността при всеки един случай. Не рядко се приема първичен характер на заболяването, без да се установява явна причина за възникването му. Единно е мнението обаче по отношение на патогенезата – важно място тук има смущението в кръвотока, изхранващ костта, а оттам и увреждането на хрущялна и костна тъкан.

 Липсата на кръвоснабдяване води до некроза на костта, разположена непосредствено до зоната на осификация на хрущяла. Вследствие на това настъпват патологични фрагментации. В процеса на оздравяване костните фрагменти се резорбират, възстановява се кръвотока, но формирането на съединителна тъкан и патологично вкостяване може да стане причина за трайна деформация. Клиниката варира от асимптомна до сериозна инвалидизация. Оплакванията се изразяват в болка и намален обем на движение на крайника или гръбначния стълб, изразени в една или друга степен.

За консултация:

ЗА ЗАПИСВАНЕ НА ЧАС

Д-р Василис Фурлакис

Ортопед-Травматолог, Спортна Медицина

Специалист Детски Ортопед, Специалист по дестко развитие