ХИАЛУРОНОВА ТЕРАПИЯ

Всичко за хиалуроновите препарати (хиалуронова киселина) в Ортопедията

Вътреставното инжектиране на натриев хиалуронат (натриевата сол на хиалуроновата киселина) е показало ефективност и безопасност при лечение на артроза. По-мащабните и достоверни проучвания по темата са фокусирани върху колянната става. Най-големият метаанализ, правен досега и обобщаващ данните на 76 отделни клинични проучвания, заключава, че тази мярка може успешно да бъде включвана в стандартния терапевтичен режим.

Освен стандарните препарати с хиалуронова киселина за големите и малките стави (mini – мини) – в моята практика има и ново поколение хиалуронова киселина (tendo-тендо) за сухожилия и връзки при тендинити и разтежения с впечатляващи ефекти.

Като цяло, този клас продукти показват много благоприятен профил на безопасност при продължително лечение. На практика единствената и рядко наблюдавана нежелана реакция, е болка на мястото на приложение, която отшумява до една седмица.

На пазара се предлагат няколко продукта с характеристики, като на различни лекуващите лекари се пада отговорността да взимат решение кой продукт е уместен във всеки конкретен случай.
Има различни търговски найменования хиалуронова киселина с различна концентрация. За еднократна апликация: Ostenil plus, Optivisc single 90, Lubravisc, Fluicondrial, Durolane, Orthoflex one, Bestoflex, Synovium, и много други и с цени за еднократно приложение (апликация) от 180 лева до 490 лева, които са ефикасни за периоди от 6 месеца до една година, като всичко е индивидуално и трайната ефективност зависи от степента на артрозата.

Изследвания са показали, че молекулната маса на активното вещество, в случая – полимера, не корелира с ефикасността на продукта, т.е. дали разтворът е повече или по-малко вискозен няма значение за облекчаването на болката и подобряването на ставната подвижност.

Интересно е да се отбележи, че чисто механичният ефект на лубрикиране на ставата не е достатъчен, за да обясни клиничните ползи от инжекциите, тъй като активното вещество се задържа в мястото на приложение до няколко дни, а терапевтичната ефективност се запазва в продължение на месеци. Това предполага наличието на все още недобре неизяснени физиологични механизми.

Допуска се усилване на секрецията на хиалуронат в ставата, понижено освобождаване на болкови медиатори (вещества, които спомагат за предаване на усещането за болка) и директен противовъзпалителен ефект. Малкото изследвания в тази насока са съсредоточени предимно върху противовъзпалителните и обезболяващите ефекти на натриевия хиалуронат. По-конкретно, в in vitro условия е било потвърдено инхибирането на редица проинфламаторни фактори. Най-вероятно хиалуронотът има всички тези ефекти, които се наслагват върху чисто механичния ефект на лубрикиране на ставните повърхности и го удължават във времето. Това, което се знае със сигурност, е, че клиничното подобрение е много по-значително, ако терапията бъде съчетана с физическа активност и укрепване на бедрените мускули.

Вътреставното инжектиране на хиалуронова киселина може да предпази ставния хрущял от увреждане и по този начин силно да забави и ограничи развитието на артрозата, ако бъде практикувано още в ранен етап. Засега всички продукти за инжектиране са показани за прилагане само при напреднала артроза.

СЪСТАВ (КАКВО Е)

Хиалуроновата киселина е един от най-разпространените мукополизахариди / глюкозамингликани /,  синтезиран от всички живи  организми, с изключение на водораслите.

През 1934г. Palmer и Meyer изолират нов полизахарид от витреуса /стъкловидното тяло/ на телешки очи. Наричат го хиалуронова киселина.  Името произхожда от гръцката дума – хиалос, означаваща стъклен.

Хиалуроновата киселина изгражда междуклетъчното вещество при бозайниците и може да бъде намерена в множество от човешките органи и тъкани – кожа, клапите на сърцето, стъкловидното тяло на окото, ставния хрущял  и синовиалнататечност,  както в съеденителната, епителна и нервна  тъкан.

Един 70 кг. човек има приблизително 15гр. хиалуронова киселина в тялото си, като 1/3 от нея за един ден претърпява процеси на дегенерация и ресинтеза. Над 50 % от това съединение се съдържат в кожата.

Химичната структура на хиалуроновата киселина е открита от Карл Майер през 1950г.

Тя е дълъг,  линеен,  високомолекулен, неразтворим биополимер, изграден от повтарящи се  дизахаридни единици от D–глюкоронова киселина и N–ацетил-глюкозамин, свързани с редуващи се β1-3 и β1-4 гликозидни връзки.

В една верига на хиалуроновата киселина може да има 25 000 дизахаридни повторения. Хиалуроновата киселина е член на глюкозамин-гликановото семейство, което включва: хондроитин сулфат, дерматин сулфат, кератин сулфат, хепарин  и хепарин сулфат.

In vivo молекулата й има маса от 5 000 до 20 000 000 Da. Средното тегло в тялото на човек е 3,5 000 000 Da. От стереохимична гледна точка хиалуроновата киселина е енергетически стабилно съединение.

В човешкият организъм хиалуроновата киселина се синтезира от  протеини, наречени хиалуран синтази,  разположени в плазмената мембрана на фибробластните клетки. Те удължават хиалуроновата молекула чрез добавяне на захари към редуциращия край на полимера. Хиалуроновата дегенерация се осъществява от ензими, наречени хиалуронидази.

При човека те са 7 типа, като някои от тях имат туморосупресорно /тумороподтискащо/ действие.

Полизахаридите се катаболизират локално или посредством лимфата достигат до лимфните възли или чрез общата циркулация достигат до чернодробните синуси и там се очистват от ендотелните  клетки.

Хиалурон- дегенерационните продукти са олигозахариди и нискомолекулна хиалуронова киселина.

Разграждането на хиалуроновата киселина се повишава в присъствието на рибофлавин /В-2/, излагане на ултравиолетова радиация и вируси. Дълговременното излагане на някой от тези фактори може да доведе до преждевременна деструкция на съединителната тъкан.

СИНТЕЗ НА ХИАЛУРОНОВА КИСЕЛИНА

Синтезата на хиалуроновата киселина с търговска цел е възможна от гребен на петел, витреус от телешки очи, пилешки хрущял и чрез микробна ферментация.

В миналото, поради голямото й молекулно тегло, абсорбцията на хиалуроновата киселина в гастро-интестиналния тракт е била невъзможна.

Днес, с развитието  на ензимните технологии е възможно получаването на по-нискомолекулни полимери на съединението. Това позволява лесна абсорбция на хиалуроновата киселина, когато тя се приема пер ос /през устата/.

ПРИЛОЖЕНИЕ В ОРТОПЕДИЯ И ТРАВМАТОЛОГИЯ

Хиалуроновата киселина е важен структурен компонент на ставния хрущял, където е представена като обвивка около всеки един хондроцит. Когато агрегират, мономерите образуват молекулата в присъствието на т. нар. шарнирен протеини. Агрегатите поглъщат вода и са отговорни за гъвкавостта и еластичността на хрущялите и тяхната резистентност на компресия. Молекулното тегло и размера на агрегтите намалява с възрастта, но количеството им се увеличава.

Хиалуроновата киселина е основна част и на синовиалната течност, където действа като лубрикант, метаболитен медиатор и филтър.

Интересна е връзката между хиалуроновата киселина и възпалението –  те са в антагонистични взаймоотношения. Възпалението разрушава хиалуроновата киселина и  намалява клетъчната способност за продукцията й. 

Докато въведена вътреставно например, хиалуроновата киселина подтиска възпалението по няколко механизма – инхибиране на клетъчната пролиферация и адхезия, подтискане фагоцитозата и потенциране на антитромбина. Последният инхибира тромбина и по този начин намалява възпалителната реакция при ревматоидния артрит.

От друга страна редица научни съобщения в последните години демонстрират способността на нискомолекулни фрагменти от екстрацелуларния матрикс, компоненти на хиалуроновата киселина да повишат възпалителната активност.

Необходимо е да се отбележи, че по-дългите фрагменти от молекулата на хиалуроновата киселина /по-високо молекулните/  нямат такива способности, напротив– те действат противовъзпалително.

Всички  стави, засегнати от болестен процес  имат следните общи характеристики:

• лоша лубрикация, поради ниски нива на хиалуроновата киселина;
• болезнени движения, вследствие на повишени нива на възпалителните субстанции,  наречени простагландини;
• намалена дебелина на ставния хрущял в натоварените носещи повърхности

Вискосуплементация е термин, който означава, че със съответното лечение се  постига следното:

• подобряване вискозитета на синовиалната течност /лубрикация/;
• редуциране на болката и отока в ставата;
• повишаване дебелината на ставния хрущял в натоварените зони

Вискосуплементацията  се осъществява по два метода:

• прием на препарати пер ос /през устата/;
• инжектиране на хиалуронова киселина вътреставно.

Вискосуплементация – приложение пер ос

• по правило наличните на пазара продукти, предлагани като хранителни добавки са форми на хиалуроновата киселина с ниско молекулно тегло в съчетание с различни допълващи вещества
• Препарати съдържащи хиалуронова киселина са показани за лечение на остеоартрит, болестни изменения в ставите, свързани с болков синдром и нарушена функция, както и като поддържаща терапия при пациенти, претърпели фрактури или с професионално натоварване на ставите

Ефектът на тези препарати (пер ос – под форма на таблетки, капсули и т.н.) не е доказан и не е правилен избор за лечение.

Вискосуплементация – вътреставно приложение

• показания: пациенти със средни и изразени остеоартритни оплаквания, неповлияващи се от следното консервативно лечение:
  • орална аналгезия с нестероидни противовъзпалителни средства;
  • локални противовъзпалителни гелове;
  • физикална терапия;
  • пункция на ставата и вътреставни кортикостероидни
  • инжекции.
•  противопоказания:
  • локална инфекция в мястото на инжектиране;
  • системна инфекция с висока температура;
  • алергии към птици, яйца
  • с повишено внимание е приложението при пациенти с
  • дефицит в коагулационния статус

Най-правилния избор е еднократната, едногодишната, апликация с хиалуронова киселина за профилактика и лечение на артрозната болест.

От гореказаното следва, че хиалуроновата киселина е не само важен, но и задължителен елемент при лечението на болковия синдром при ставно-дегенеративните заболявания при по възрастни и при заболявания и травми, увреждащи ставния хрущял при по млади хора.

Прилагането на лекарствени средства за вътреставно инжектиране става само и единствено по лекарско предписание.

Препаратите с хиалуронова киселина, за еднократна апликация (веднъж на годината), които аз най-често използвам в моята практика са на цена от 180 лева до 460 лева и са следните:

1.Ostenil Plus (40 mg / 2 ml). Характеристики: – ХК 2% (40 mg/ 2 ml), Молекулно тегло 2,8 milion Daltons) 2 ml предварително напълнена спринцовка. Една апликация с Ostenil Plus намалява болката и подобрява ставната функция при ΟΑ на колянна става за повече от 6 до 9 месеца. Крайна цена на препарата за пациента е 200 лева.

2.Optivisc single 90 (90 mg / 3ml). Характеристики: – ХК 2% (90 mg/ 3 ml), Молекулно тегло 3,3 – 3,5 milion Daltons) 3 ml предварително напълнена стерилна спринцовка. Крайна цена на препарата за пациента е 460 лева.

3.Fluicondrial H (80 mg / 4 ml). Стерилен инжектируем изотоничен гел за вътреставно приложение. Характеристики: – ХК 2% (80 mg/ 4 ml), Молекулно тегло 2,5 – 3,5 milion Daltons) 4 ml предварително напълнена стерилна спринцовка. Приложение: Като монотерапия по една апликация на всеки 12 месеца. Крайна цена на препарата за пациента е 460 лева.

4.Viscoplus (75 mg/ 3 ml). Високоеластичен гел. Bio-engineered lyaluronic acid Характеристики: – ХК 2,5% (75 mg/ 3 ml), 3 ml предварително напълнена спринцовка кочто съдържа 75 мг натриев хиалуронат. Приложение: Като монотерапия по една апликация на всеки 12 месеца. Крайна цена на препарата за пациента е 350 лева.

5.Durolane (60 mg / 3ml). Високоеластичен гел. Характеристики: – ХК 2% (60 mg/ 3 ml) стерилизирана хиалуронова киселина (NASHA – non animal stabilized hialuronic acid) и физиологичен разтвор на натриев хлорид с PH 7. Молекулно тегло 2,5 – 3,5 milion Daltons) 3 ml предварително напълнена стерилна спринцовка.

6.Orthoflex One (90 mg/ 3 ml). Характеристики: – ХК 2% (80 mg/ 4 ml), Молекулно тегло 3 milion Daltons) 3 ml предварително напълнена стерилна спринцовка. Крайна цена на препарата за пациента е 460 лева.

7.PROMOVIA HYDROBALANCE 100мг
Инжекционен разтвор в предварително напълнена спринцовка 100 mg / 4 ml хиалуронова киселина & 40 mg/ 4 ml трехалоза
PROMOVIA HYDROBALANCE TRH 100 mg е стерилна, апирогенна вискозна помощ за синовиална мембрана, съставена от две фракции натриева хиалуронова киселина (високо рафинирана HPH) с линейна структура, средно и ниско молекулно тегло и неживотински произход. Биомолекулен стабилизатор Трехалоза е добавен към формулата. Произведен е по метод на съвременна медицинска технология и е показан за лечение на остеоартритна (ОА) болка в коляното при пациенти, които не са отговорили адекватно на консервативно нелекарствено лечение. Това е стерилен, прозрачен вискоеластичен гел, доставен в 4 ml стъклена спринцовка с Luer-lok приставка, опакован в блистерна опаковка. PROMOVIA HYDROBALANCE TRH 100 mg е лечение с единична доза, която се инжектира директно в коляното ви от сертифициран лекар. Препоръчителният размер на иглата е 19 G и с достатъчна дължина. Крайна цена на препарата за пациента е 380 лева

Всички описани препарати имат механичен ефект върху ставата благодарение на своето лубрикиращо и буферно действие. Вискоиндукцията с гореописаните препарати забавя дегенерацията на хрущяла и програсията на артрозата, стимулира хондроцитите и инхибира тяхната апоптоза, има противовъзпалителен ефект, наламява болката неутрализира свободните радикали и стимулира ендогенния синтез на хиалуронова киселина от синовиоцитите.

Има естествено и други препарати за които ще Ви информирам скоро подобрана им съставка.

При всеки пациент подхождам индивидуално според състоянието му и винаги предлагам най-оптимално и изгодно за него лечение.

Болезнена ли е процедурата? Има ли странични ефекти като инфекция на ставата? Кои са подходящата за мене? Как да правя сравнение? Да се доверя на моят доктор или да си проуча и сам какви варианти има? Колко пари ще ми струва и колко месеца е ефекта?

Тези и още повече въпроси има (и трябва да има) всеки пациент който му се предлага лечение с хиалуронова киселина в колянното.

Тук с тази статия ще опитвам да отговоря подробно на всичките въпроси, да обясня подробно и просто за механизма на действието на хиалуроновата киселина и да Ви науча как да си разбирате и да сравнявате прегладаните от Вашият ортопед препарат или препарати.

Повече подробности за начина и очаквания ефект от лечението, както и за конкретна цена на всеки препарат, мога да коментирам с пациентите ми по време на прегледа

Хиалуроновата киселина е важен структурен компонент на ставния хрущял, където е представена като обвивка около всеки един хондроцит. Когато агрегират, мономерите образуват молекулата в присъствието на т. нар. шарнирен протеини. Агрегатите поглъщат вода и са отговорни за гъвкавостта и еластичността на хрущялите и тяхната резистентност на компресия. Молекулното тегло и размера на агрегатите намалява с възрастта, но количеството им се увеличава.

Хиалуроновата киселина е основна част и на синовиалната течност, където действа като смазващо вещество, метаболитен медиатор и филтър.

Интересна е връзката между хиалуроновата киселина и възпалението – те са в антагонистични взаимоотношения.

Възпалението разрушава хиалуроновата киселина и намалява клетъчната способност за продукцията ѝ.

Докато въведена вътреставно например, хиалуроновата киселина потиска възпалението по няколко механизма – инхибиране на клетъчната пролиферация и адхезия, потискане фагоцитозата и потенциране на антитромбина. Последният инхибира тромбина и по този начин намалява възпалителната реакция при ревматоидния артрит.

От гореказаното следва, че хиалуроновата киселина е не само важен, но и задължителен елемент при лечението на болковия синдром при ставно-дегенеративните заболявания при по възрастни и при заболявания и травми, увреждащи ставния хрущял при по млади хора.

Изградена е от глюкоуронова киселина и N-ацетил-глюкозамин. Изгражда междуклетъчното вещество при бозайниците. Има силни желиращи свойства.

Хиалуроновата киселина, натурален полимер, спада към групата на глюкозаминогликаните (киселинни мукополизахариди), е важен компонент на екстрацелуларния матрикс на тялото и пристъпва в особено високи концентрации в хрущяла и в синовиалната течност.

Нежелани лекарствени реакции: умерена, краткотрайна болка, веднага след прилагането може да се появи в редки случаи в мястото на инжектиране. В случай, че се появи е необходимо ставата да остане в покой и да се приложи лед локално. При поява на видими признаци за зачервяване, породено от протичането на скрит хроничен възпалителен процес, приложението на продукта може в някои случаи да доведе до влошаване на състоянието. Рядко може да предизвика реакция на свръхчувствителност.

Фармакодинамика: активното вещество е високо-молекулна фракция на хиалуроновата киселина с висока степен на чистота и молекулна еднородност, което притежава специфични биохимични, физико-химични и фармакологични свойства.

Интраартикуларното приложение на продукта в стави, засегнати от артрит, допринася за нормализирането на високоеластичността на синовиалната течност и активира процесите на възстановяване на тъканта в ставния хрущял.

Тези свойства значително подобряват ставната функция и възможността за контрол на обективна и субективна симптоматология, свързана с артритните проблеми.

Лекарствени взаимодействия: натриевият хиалуронат взаимодейства с някои локални анестетици, удължавайки техния анестетичен ефект.

• Защо някой път лечението не е ефикасно?
  Проблемът най-често се изразява в това, че в голямата колянна става е имало възпаление. Ако в ставната капсула е имало възпалителна ставна течност повече от нормалната, то хиалуроновата киселина, инжектирана в тази течност, се е разредила и съответно ефектът от нея е отслабнал. Друга причина за едно неефикасно лечение е артроза в много напреднал стадии.

• Коя е правилната схема за лечение с хиалуронова киселина?
  По принцип високодозираната хиалуронова киселина се поставя еднократно. Това е най-правилния подход. Инжекциите се поставят еднократно през 6-12 месеца, като всичко зависи от тежестта на артрозата. Колкото по тежка е артрозата толкова о-кратък е ефекта. Но има и друга схема – малки като милиграми и слаби като концентрация ампули се поставят няколко инжекции в продължение на седмици, обикновено 5 поредни седмици, или минимум 3.

Когато става въпрос за приложение на хиалуроновата киселина при артрозна болест, тя отлага за известно време оперативното лечение и докато дава добър ефект в продължение поне на 6 месеца или една година, това е белег, че пациентът постъпва правилно. Когато обаче ефектът се изчерпва за около месец, едниственото решение за ликвидирането на проблема е оперативното лечение.

Еднократната, едногодишната вътреставна апликация на хиалуронова киселина е най-добрата профилактика за артрозни промени в ставите, особено на коленните стави.

Моята Практика: След прегледа се уточнява с пациента кой препарат е най-подходящо за него, според степента на остеоартрозата (износване), възрастта му, противоказания (инфектирана или възпалена става), финансовите му възможности и други подробности и след това преминаваме към лечението, поставяне на препарата (инжектиранеЍ) при строго спазване на принципите на асептиката.

При всички препарати, макар и рядко, е възможен кратък период на дискомфорт след поставяне на инжекцията. След това пациентите постепено увеличават физическото натоварване

ЗА ЗАПИСВАНЕ НА ЧАС

Д-р Василис Фурлакис

Ортопед-Травматолог, Спортна Медицина

Специалист Детски Ортопед, Специалист по дестко развитие