Коксартрозата е хронично (продължително) заболяване на опорно-двигателния апарат, като характерните изменения започват от хрущялите, като по-късно засягат костите и капсуло-връзковия апарат на ставата.

Най-честата причиназа възникване на коксартрозата е вродената дисплазия на тазобедрената става и с този факт се обяснява най-голямата заболеваемост между жените. Освен вродени аномалии причини могат да бъдат и прекарани, възпалителни заболявания като ревматоиден артрит, остеоартрит, разтройство в кръвообращението на бедрената глава, след счупвания, изкълчвания, нарушен метаболизъм и др. Въпреки многобройните причини в основата на коксартрозата стои натоварването на ставата и възможността на хрущяла да издържи тези натоварвания. Възможно е и при нормални натоварвания да се стигне до артрозни промени в резултат на промени в хрущяла от различни причини – възпалителни, обменни (подагра, диабет), съдови промени.

Според съвременната биомеханика истинската коксартроза се получава, когато се стигне до механично несъотвествие между натоварването на ставата и способността на хиалинния хрущял да понесе това натоварване. Характерно е, че тазобедрената става е подложена на извънредно голямо натоварване.

В зоната на натоварване (главата и срещуположния участък на ацетабулума) промените в хрущяла са най-манифестни. Загубва се блясъка на хрущяла, той помътнява, потъмнява и изтънява. Подлежащата кост се сплесква, уплътнява и деформира и възникват микрофрактури. В подхрущялната кост се появиха кистозни промени, запълнени със слузо мукоподобна течност. Тези кистозни изменения се дължат на възникнала некроза или впръскване на синовиална течност под налягане през пукнатините в спонгиозната кост. В необремененият участък промените се появяват по-късно, но те претърпяват същите увреждания. По-характерно е разрастването на костна тъкан под формата на костни израстъци. Тяхната големина и разположение варират много. Разполагат се най-често в горно-страниичния и долно-вътрешния участък на ставата, но понякога са разположени и циркулярно около ставата и ацетабулума (ямката на бедрената глава) с нарушаване на кълбестата им форма. В меките тъкани на ставата и около нея също се развиват промени. Ставната капсула задебелява с развитие на съединителна тъкан, свързочния апарат се уплътнява, мускулите се съкращават и изпадат в трайно съкращение.

Болката е основният симптом, като в началото тя е слаба, неопределена и бързопреходна. Тя се появява при натоварване на ставата и сутрин при прохождане и намалява или изчезва при покой. С напредване на процеса болката се засилва. Като степента на увредите не отговарят на силата и характера на болката. Болката има типична локализация по предната повърхност на ставата – в областта на слабинната гънка. Понякога може да се усети по задната страна на ставата по седалищния нерв и това трябва да се разграничи от промените в кръсцово-тазовата става и гръбначния стълб. Обикновено разпространение на болката е към предната бедрена област и към вътрешния участък на бедрото. Понякога болката достига и до коляното и може да стане причина за грешна диагноза. Болката се провокира при движение особено при вътрешно завъртане на ставата.

Ограничения движенията на ставата е вторият основен симптом. Като първо се ограничава вътрешната ротация и нормалната екстензия (разтягане). Болният не може да клекне и той сгъва максимално колянната си става при максимално изпъване на тазо-бедрената става, за да обуе обувката си. Другият тест е за достигане на пода. Когато болният се опита да вземе предмет от пода, той стъпва на здравия си крак, кляка на него и се навежда при изпъната тазо-бедрена става на засегнатия крайник. Движенията на тазобедрената става могат да бъдат много силно ограничени, но обездвижване пълно при коксартрозата не се получава.

Контрактурите в тазобедрената става се появяват при напредване на увреждането. Контрактурите (ограничена подвижност на ставата) са вътрешно ротаторни и аддукторни (привеждащите) на бедрото. Те водят до геометричното скъсяване на крайника, което се забелязва сравнително рано с болка. При двустранни коксартрози контрактурите са двустранни, но манифистирани в различна степен и при ходене се кръстосват двата крайника и походката става много трудна.

Куцането се дължи на болката и за да облекчи болката болния пренася тежестта от болния на здравия крак, а това създава неритмичност в походката – по-дълго задържане върху здравия крак и по-кратко задържане върху болния крак. След възникване на скъсяването на крайника куцането се обуславя от разликата в дължината на двата крайника. Поради налични затруднения на болния, за облекчаване на ходенето използват бастун, патерици и др. приспособления. Болните ходят трудно с малки крачки.

Чрез рентгенова снимка се определя първопричината на заболяването. При неубедителни данни се прави сравнение с другата става.

Лечението е строго индивидуално, като се има предвид първопричината, степента на увреждането, възрастта на болния, пола и професията му. В началните стадии на заболяването се предпочита консервативно лечение – продължително отбременяване и обезболяване на ставата. То се постига при повече стоене седнал или легнал, поставяне периодично в изтегнато положение на ставата, използване на помощни средства, намаляване на теглото. Благоприятно въздействат и различни физикални средства топлинни процедури, балнеолечение, масаж, рехабилитация, като се поддържа и тонуса на мускулатурата с цел увеличаване обема на движения.

Калолечение не се препоръчва, тъй като води до влошаване протичане на заболяването. Използват се и редица медикаменти като нестероидни противовъзпалителни средства – волтарен, кетазон, индометазин, пироксикам, ибупрофен и др.

В началните стадии е още запазена хрущялната покривка и се препоръчва хондропротективни средства. Като се прилагат Румалон, Артепарон, Дона 200-S по схема, дозирана от лекар. Вътреставно приложение на кортикостероиди не е за препоръчване. Консервативното лечение води до временно облекчение на болния. Оперативното лечение си има своите показания. То цели центриране на ставата. В България се прави и ендопротезиране (смяна на тазобедрена става) със съответните предимства и недостатъци.

ЗА ЗАПИСВАНЕ НА ЧАС

Д-р Василис Фурлакис

Ортопед-Травматолог, Спортна Медицина

Специалист Детски Ортопед, Специалист по дестко развитие

Read More

АОстеоартрозата е дегенеративно заболяване на ставния апарат.

Хроничното невъзпалително заболяване на колянната става се определя като гонартроза [артроза на колянна става]. Когато причините за възникване на болестния не са известни, артроза на колянна става се определя като първична гонартроза, двустранна (идиопатична). Вторичната гонартроза е етиологично изяснена.

Етиологията на гонартрозата е многофакторна. Към нея спадат:

Индивидуалните особености — пол, възраст, тегло, комобридност. Заболяването се среща предимно при жени на средна възраст, поради хормонални и метаболитни промени.
Метаболитни промени — метаболитните заболявания (например като подагра) се характеризират с излишък от продукти на обмяната, които постепенно се наслагват във вътреставното пространство и постепенно увреждат хрущялната тъкан.
Затлъстяване — при обеситас основно значение се придава на директния увреждат механичен фактор.
Ставно свръхнатоварване — така известното “износване на ставите” се наблюдава предимно при спортисти или като професионално заболяване. Тук водеща роля се отдава на стероитипните движения и принудителното стоене, което анормално натоварва ставите.
Ендокринни причини — поради естрогеновата и тиреоидната инсуфициенция намалява ставната протекция.
При посттравматична гонартроза, двустранна впоследствие възниква ставна нестабилност, тук като травматично увредените лигаменти никога не се възстановяват напълно.
Остеопороза
Възпалителни заболявания на ставата като например туберкулоза (каузистика), ревматоиден артрит.
Автоимунни заболявания като например лупус епитематодес.
Ювенилна остеохондроза на тибия и фибула нерядко е причина за възникване на гонартроза [артроза на колянна става] в по-късна възраст.
Рискови контингенти за възникване на гонартроза са жени на средна възраст със затлъстяване и менопауза. Но всяко едно ставно заболяване може да доведе до остеоартроза, в случая гонартроза.

Патогенезата на заболяването преминава през основни четири етапа:

1.Увреждане на ставния хрущял
2.Синовиално дразнене
3.Ремоделиране
4.Образуване на кисти

Увреждането на ставния хрущял се свързва с необратима дисфункция на хондроцитите. Постепенно се разрушава колагеновата мрежа, което ставната повърхност става неравна. Намалява съдържанието на протеогликаните. Дефицитът на колаген обуславя ставната нестабилност, а на протеогликаните — ставата еластичност. При движения неравните хрущялни повърхности се трият една в друга и се отделят частици от ставния хрущял и се образуват хрущялни лезии. Тези частици се абсорбират в ставната кухина и при последващо движение на ставата настъпва възпалителен процес, който симптоматично се изразява с болка и скованост.

При хондроцитната дисфункция в етапа на синовиално дразнене се отделят лизозоми, чието литично действие задълбочава хондроцитната дезорганизация.

В последствие се сформират остеофити, настъпва субхондрална костна склероза (хипертрофия на костните клетки и последващото им уплътняване). Наблюдава се ремоделиране на костта. В областта на микрофрактурите се образуват кисти. Много автори към класическите четири патофизиологични етапа добавят и пети, а именно костна дезорганизация.

Кардиалните симптоми при гонартоза са:

Болка — усещането за болка може да бъде ограничено или дифузно в областта на коляното. Интензитетът и се увеличава при двигателна активност.
Сутрешна ставна скованост — след раздвижване от около 15 минути ставната скованост намалява.
Ставен оток
В последствие към клиничната манифестация се добавя и деформиране на колянната става и функционални изменения. Дължи на остеофитите и на хипертрофията на костните клетки.

Диагностицирането на гонартоза се уповава на анамнестични данни и клинични изследвания. От физикалния преглед значение имат огледът на ставите, както и двустранната палпация (тактилен преглед). Не се установяват отклонения от стандартните лабораторни изследвания.

Окончателната диагноза се поставя въз основа на рентгенография, при което се визуализират:

Стеснение на ставната цепка (феморо-пателарното пространство и феморо-тибиалното)
Остеофити
Костно задебеляване

Лечението на гонартроза е комплексно.

Първоначало е да се доверите на компетентен ортопед и заедно след прегледа и подходящите изследвания да се направи един план за лечение.

Започва се в началото с консервативно лечение, което бива фармакологични и немедикаментозно

Съвременната нефармакологична терапия е представена от експертния консенсус на Research Society International през 2013 година. Подходящи методики при пациенти с първична гонартроза, двустранна са следните:

Балнеолечение — подходяща е при коморбидни пациенти с полиатроза. Включва бани с минерални води или серни бани.
Биомеханични интервенции — при пациенти с гонартроза може да се прилага ставна имобилизация с цел редуциране на болевия синдром.
Подкрепящи средства, например като използването на бастуни и патерици — основава се на щадящият ефект при ходене, като резултат намалява болката и ставната скованост
Водна или земна гимнастика — имат положителен ефект върху цялостното физическо и емоционално състояние на пациента. За съжаление ефектът им е краткосрочен.
Контрол на теглото при затлъстяване, хормоналната терапия при менопауза, както и на другите придружаващи заболявания при коморбидни пациенти.
Фармакологичната терапия се прилага към коректен хигиенно — диетичен режим.

Терапевтични средства са:

1.Нестероидни противовъзпалителни средства — пер ос приемът на нестероидни противовъзпалителни средства се препоръчва да бъде съчетана с гастропротекция.

2.Други препарати пер ос като Ензими, Колагени, Хиалуронова кисалина, Глюкозамиди и др.
3.Вътреставно амплициране на кортикостероиди.
4.Вътреставно амплициране на хиалуронова киселина — редуцира се болката и се подобрява физическият капацитет.
Глюкозамини — подобрява симптоматичната изява.
Компреси — целят намаляване на регионалния оток.

Прилагат се и средства, които предпазват ставните хрущяли от увреждане в ранните фази на заболяването. Тези лекарствени препарати са Румалон, Артепарон, Дона 200-S, като се приемат по схема, дозирана от лекар. При наличие на статични аномалии, оперативното лечение трябва да започне рано за коригиране на осите на натоварването.

В напреднали случаи се прилага ендопротезиране на колянната става (поставя се изкуствена колянна става). След оперативната интервенция се прилага строго дозирана индивидуална физиотерапия.

ЗА ЗАПИСВАНЕ НА ЧАС

Д-р Василис Фурлакис

Ортопед-Травматолог, Спортна Медицина

Специалист Детски Ортопед, Специалист по дестко развитие

Read More